Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade social / Guidelines of the Brazilian Medical Association for the diagnosis and differential diagnosis of social anxiety disorder

OBJETIVO: O transtorno de ansiedade social é o transtorno de ansiedade mais comum, apresenta curso crônico, frequentemente sem remissões, sendo comumente associado com importante prejuízo funcional e comprometimento psicossocial. A Associação Médica Brasileira, por meio do projeto "Diretrizes", busca desenvolver consensos de diagnóstico e tratamento para as doenças mais comuns. O objetivo deste trabalho é apresentar os achados mais relevantes das diretrizes da Associação Médica Brasileira relativas ao diagnóstico e diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade social. MÉTODO: O método utilizado foi o proposto pela Associação Médica Brasileira para o projeto Diretrizes. A busca foi realizada nas bases de dados do Medline (PubMed), Scopus, Web of Science e Lilacs, sem limite de tempo. A estratégia utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (acrônimo das iniciais "paciente ou população"; "intervenção, indicador ou exposição"; "controle ou comparação" e; "outcome ou desfecho"). RESULTADOS: São apresentados dados relativos a manifestações clínicas, prejuízos e implicações, diferenças entre os subtipos generalizado e circunscrito, e impacto com depressão, abuso e dependência de drogas e outros transtornos de ansiedade. Além disso, foram realizadas discussões acerca dos principais diagnósticos diferenciais. CONCLUSÃO: As diretrizes propõem-se a servir de referência para o médico generalista e especialista, auxiliando e facilitando o diagnóstico do transtorno de ansiedade social.

OBJECTIVE: Social anxiety disorder is the most common anxiety disorder. The condition has a chronic course usually with no remission and is frequently associated with significant functional and psychosocial impairment. The Brazilian Medical Association, with the project named Diretrizes ('Guidelines', in English), endeavors to develop diagnostic and treatment protocols for the most common disorders. This work presents the most relevant findings regarding the guidelines of the Brazilian Medical Association concerning the diagnosis and differential diagnosis of social anxiety disorder. METHOD: We used the methodology proposed by the Brazilian Medical Association for the Diretrizes project. The search was performed on the online databases Medline (PubMed), Scopus, Web of Science, and Lilacs, with no time restraints. Searchable questions were structured using PICO format (acronym for "patient or population"; "intervention, indicator or exposition"; "control or comparison" and; "outcome or ending"). RESULTS: We present data regarding the clinical manifestations of social anxiety disorder, impairments and implications related to the condition, differences between the generalized and specific subtypes, and the relationship with depression, drug dependence and abuse, and other anxiety disorders. Additionally, the main differential diagnoses are discussed. CONCLUSION: The guidelines are intended to serve as references to the general practitioner and the specialist as well, facilitating the diagnosis of social anxiety disorder.

[Guidelines of the Brazilian Medical Association for the diagnosis and differential diagnosis of social anxiety disorder]. / Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade social.

OBJECTIVE: Social anxiety disorder is the most common anxiety disorder. The condition has a chronic course usually with no remission and is frequently associated with significant functional and psychosocial impairment. The Brazilian Medical Association, with the project named Diretrizes ('Guidelines', in English), endeavors to develop diagnostic and treatment protocols for the most common disorders. This work presents the most relevant findings regarding the guidelines of the Brazilian Medical Association concerning the diagnosis and differential diagnosis of social anxiety disorder. METHOD: We used the methodology proposed by the Brazilian Medical Association for the Diretrizes project. The search was performed on the online databases Medline (PubMed), Scopus, Web of Science, and Lilacs, with no time restraints. Searchable questions were structured using PICO format (acronym for "patient or population"; "intervention, indicator or exposition"; "control or comparison" and; "outcome or ending"). RESULTS: We present data regarding the clinical manifestations of social anxiety disorder, impairments and implications related to the condition, differences between the generalized and specific subtypes, and the relationship with depression, drug dependence and abuse, and other anxiety disorders. Additionally, the main differential diagnoses are discussed. CONCLUSION: The guidelines are intended to serve as references to the general practitioner and the specialist as well, facilitating the diagnosis of social anxiety disorder.

Social anxiety disorder women easily recognize fearfull, sad and happy faces: the influence of gender.

BACKGROUND: It has been suggested that individuals with social anxiety disorder (SAD) are exaggeratedly concerned about approval and disapproval by others. Therefore, we assessed the recognition of facial expressions by individuals with SAD, in an attempt to overcome the limitations of previous studies. METHODS: The sample was formed by 231 individuals (78 SAD patients and 153 healthy controls). All individuals were treatment naïve, aged 18-30 years and with similar socioeconomic level. Participants judged which emotion (happiness, sadness, disgust, anger, fear, and surprise) was presented in the facial expression of stimuli displayed on a computer screen. The stimuli were manipulated in order to depict different emotional intensities, with the initial image being a neutral face (0%) and, as the individual moved on across images, the expressions increased their emotional intensity until reaching the total emotion (100%). The time, accuracy, and intensity necessary to perform judgments were evaluated. RESULTS: The groups did not show statistically significant differences in respect to the number of correct judgments or to the time necessary to respond. However, women with SAD required less emotional intensity to recognize faces displaying fear (p=0.002), sadness (p=0.033) and happiness (p=0.002), with no significant differences for the other emotions or men with SAD. CONCLUSIONS: The findings suggest that women with SAD are hypersensitive to threat-related and approval-related social cues. Future studies investigating the neural basis of the impaired processing of facial emotion in SAD using functional neuroimaging would be desirable and opportune.

Method for evaluating subjective states of awareness that accompany recognition: adaptation for use in Portuguese-speaking patients with schizophrenia.

OBJECTIVE: Memory is composed of several systems and processes, and recognition can be accompanied by two subjective states of consciousness: autonoetic awareness, which characterizes conscious recollection; and noetic (or semantic) awareness, related to feelings of familiarity. The objective of this study was to describe the adaptation to Portuguese of an experiential procedure for investigation of states of awareness that accompany recognition. METHODS: Development of the material (word list and instructions permitting manipulation of the level of information processing); translation/adaptation of the original instructions to Portuguese; and application of the procedure in healthy volunteers and patients with schizophrenia. Manipulation of the level of processing consisted in requiring, during the learning phase, that subjects form a phrase or count the number of letters of the words presented. The level of processing, documented in healthy volunteers, should be expressed by greater conscious recollection of words used to form phrases than of words for which letters were counted. In addition, there should be no change in the proportion of recognition based on feelings of familiarity. RESULTS: The procedure was first applied in six healthy volunteers, in whom the processing level effect was clearly reproducible. Subsequently, it was used in patients with schizophrenia, who understood and followed the instructions perfectly. There was also a clear processing level effect in the patient group. CONCLUSION: The Portuguese version of this method can be used in our milieu, even in patients with schizophrenia, allowing the study of memory alterations accompanying this mental disorder.

Adaptação para o português de método de avaliação dos estados subjetivos de consciência que acompanham o reconhecimento para uso em pacientes com esquizofrenia / Method for evaluating subjective states of awareness that accompany recognition: adaptation for use in Portuguese-speaking patients with schizophrenia

OBJECTIVE: Memory is composed of several systems and processes, and recognition can be accompanied by two subjective states of consciousness: autonoetic awareness, which characterizes conscious recollection; and noetic (or semantic) awareness, related to feelings of familiarity. The objective of this study was to describe the adaptation to Portuguese of an experiential procedure for investigation of states of awareness that accompany recognition. METHODS: Development of the material (word list and instructions permitting manipulation of the level of information processing); translation/adaptation of the original instructions to Portuguese; and application of the procedure in healthy volunteers and patients with schizophrenia. Manipulation of the level of processing consisted in requiring, during the learning phase, that subjects form a phrase or count the number of letters of the words presented. The level of processing, documented in healthy volunteers, should be expressed by greater conscious recollection of words used to form phrases than of words for which letters were counted. In addition, there should be no change in the proportion of recognition based on feelings of familiarity. RESULTS: The procedure was first applied in six healthy volunteers, in whom the processing level effect was clearly reproducible. Subsequently, it was used in patients with schizophrenia, who understood and followed the instructions perfectly. There was also a clear processing level effect in the patient group. CONCLUSION: The Portuguese version of this method can be used in our milieu, even in patients with schizophrenia, allowing the study of memory alterations accompanying this mental disorder.

OBJETIVO: A memória é composta por vários sistemas e processos e o reconhecimento pode ser acompanhado por dois estados subjetivos de consciência: a consciência autonoética, que caracteriza a rememoração consciente, e a noética, relacionada a sentimentos de familiaridade. O nosso objetivo foi descrever a adaptação para o português de método experimental para investigação dos estados de consciência que acompanham o reconhecimento. MÉTODOS: Desenvolvimento do material (lista de palavras e instruções que permitem manipulação do nível de processamento das informações); tradução/adaptação das instruções originais para o português e aplicação do procedimento em voluntários sãos e portadores de esquizofrenia. A manipulação do nível de processamento consistiu em solicitar, na fase de aprendizagem, que o sujeito formasse uma frase com as palavras apresentadas ou contasse suas letras. O efeito nível de processamento, documentado em voluntários sãos, seria expresso por maior rememoração consciente para as palavras com as quais foram formadas frases do que para aquelas cujas letras foram contadas. Além disso, não deveria haver mudança da proporção de reconhecimentos baseados em sentimento de familiaridade. RESULTADOS: O procedimento foi aplicado em seis voluntários sãos, nos quais se reproduziu nitidamente o efeito nível de processamento. Num segundo momento, foi aplicado em seis pacientes com esquizofrenia, que compreenderam perfeitamente as instruções e foram capazes de realizá-lo como solicitado. Neles também foi evidenciado o efeito nível de processamento. CONCLUSÕES: O método adaptado para o português pode ser utilizado em nosso meio, inclusive em pacientes com esquizofrenia, permitindo o estudo mais aprofundado das alterações de memória associadas a este transtorno mental.

Major depressive disorder in Latin America: the relationship between depression severity, painful somatic symptoms, and quality of life.

BACKGROUND: We report on two multi-center, prospective, observational studies (H6U-BC-LRAG and H6U-BL-LRAH) to determine the clinical profile of Latin American outpatients with major depressive disorder (MDD) and the relationship between depression severity, painful somatic symptoms, and quality of life. METHOD: Patients (n = 989) with MDD were classified according to the presence (SS+) or absence (SS-) of painful somatic symptoms using the Somatic Symptom Inventory (SSI). Visual Analogue Scale (VAS) quantified pain severity, HAMD17 and CGI-S determined depression severity, while the Quality of Life in Depression Scale (QLDS) quantified subjective well-being. RESULTS: At baseline, patients had an average CGI score of 4.5 (+/- 0.8) and HAMD17 score of 24.9 (+/- 7.2). Of the patients studied, 72.6% reported painful somatic symptoms (95% CI: 69.8, 75.4), with women 2.7 times more likely to be SS+ than men (p < 0.0001). Adjusted mean HAMD17 (26.79) and CGI-S (4.53) scores for SS+ patients were significantly (p < 0.0001) higher than for SS- patients (HAMD(17): 22.87; CGI-S: 4.28). SS+ patients had greater severity of pain across all VAS measures (p < 0.0001). The presence of somatic symptoms had a significantly deleterious effect on quality of life (p < 0.0001). CONCLUSION: Greater severity of painful somatic symptoms was associated with increased depression severity and reduced quality of life. We concluded that both emotional and physical manifestations of MDD must be addressed for successful treatment.

Impacto da comorbidade no diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar / Impact of the comorbidity in the diagnosis and treament of bipolar disorder

Os autores descrevem as principais comorbidades em pacientes com transtorno bipolar e suas implicações no diagnóstico e tratamento. A presença de comorbidades dificulta o diagnóstico e o manejo clínico do paciente e está associada à pior resposta ao tratamento. Dada a grande freqüência da comorbidade de transtorno bipolar com transtornos de ansiedade, é obrigatória sua pesquisa em pacientes bipolares. O tratamento do paciente bipolar com comorbidade quase sempre envolve a utilização de um estabilizador do humor. Com base nos dados de literatura não é possível dizer que um seja melhor que outro em pacientes com transtorno bipolar e comorbidade com outro transtorno. Quando se faz necessário o uso de antidepressivos há cuidados e riscos que devem ser lembrados. Os benzodiazepínicos podem ser úteis como coadjuvantes na farmacoterapia desses pacientes.

Terapia combinada do transtorno de ansiedade generalizada

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Implicaçöes clínicas da comorbidade entre depressäo e abuso/dependência de álcool / Clinical implications of the comorbidity between depression and alcohol abuse/dependence

A comorbidade de depressäo com transtornos relacionados ao abuso/dependência de álcool é frequente e tem mais implicaçöes clínicas do que se imaginava. Esta revisäo tem dois objetivos principais: apresentar os modelos teóricos com os quais se busca compreender este fenômeno e discutir suas implicaçöes relacionadas com diagnóstico, diagnóstico diferencial, planejamento da intervençäo e prognóstico

Bases neuroanatômicas da ansiedade / Neuroanatomical basis of anxiety

O autor faz uma revisäo sobre o tema neuroatomia da ansiedade. Inicialmente, descreve duas proposiçöes teóricas, o sistema de inibiçäo comportamental e o sistema cerebral aversivo, e apresenta proposta alternativa, bastante promissora, que introduz o conceito de níveis de defesa. Estas três hipóteses derivam de observaçöes realizadas em animais de laboratório. A seguir mostra breve revisäo dos estudos que empregam técnicas de neuroimagem que permitem a visualizaçäo das regiöes cerebrais funcionalmente ativas em pacientes com transtorno do pânico durante ataques de pânico provocados pela infusäo de lactato e em voluntários sadios submentidos a tarefas ansiogênicas. Conclui que os estudos de neuroimagem funcional aumentaram a compreensäo das bases neuroanatômicas da ansiedade mas ainda säo necessárias mais investigaçöes, com técnicas que permitam maior resoluçäo e com populações de pacientes maiores e mais homogêneos para que se possa contruir mapa completo das estruturas envolvidas nos diferentes aspectos dos estados de ansiedade

Bases neuroanatomicas da ansiedade

O autor faz uma revisao sobre o tema neuroanatomia da ansiedade. Inicialmente, descreve duas proposicoes teoricas classicas, o sistema de inibicao comportamental e o sistema cerebral aversivo, e apresenta proposta alternativa, bastante promissora, que introduz o conceito de niveis de defesa. Estas tres hipoteses derivam de observacoes realizadas em animais de laboratorio. A seguir mostra breve revisao dos estudos que empregaram tecnicas de neuroimagem que permitem a visualizacao das regioes cerebrais funcionalmente ativas em pacientes com transtorno do panico durante ataques de panico provocados pela infusao de lactato e em voluntarios sadios submetidos a tarefas ansiogenicas. Conclui que os estudos de neuroimagem funcional aumentaram a compreensao das bases neuroanatomicas da ansiedade mas ainda sao necessarias mais investigacoes, com tecnicas que permitem maior resolucao e com populacoes de pacientes maiores e mais homogeneas para que se possa construir mapa completo das estruturas envolvidas nos diferentes aspectos dos estados de ansiedade.

Papel dual da serotonina na ansiedade / Dual role of serotonin in anxiety

Os autores fazem revisäo crítica e seletiva das evidências pré-clínicas, experimentais no ser humano e clínicas, que implicam a serotonina (5HT) nos estados de ansiedade, enfatizando sua participaçäo no transtorno do pânico (TP) e no transtorno de ansiedade generalizada (TAG), e apresentam a teoria de DEAKIN e GRAEFF (1991), que procura integrar conhecimentos básicos e clínicos dentro de perspectiva evolutiva. Esta hipótese atribui dupla funçäo à 5HT na regulaçäo de comportamentos defensivos, cujos correlatos clínicos seriam diferentes transtornos de ansiedade. Assim, postula que a via serotoninérgica que se origina no núcleo dorsal da rafe (NDR) e inerva a amígdala intensifica o medo condicionado e, por extensäo, a ansiedade anticipatória e o TAG. Em contrapartida, a via que parte do mesmo núcleo e inerva a matéria cinzenta periaquedutal dorsal inibe comportamentos defensivos do tipo luta ou fuga e, na clínica, os ataques de pânico. A seguir, mostram os resultados de testes experimentais da referida teoria, realizados em modelo animal de ansiedade especialmente desenvolvido para este fim - o labirinto em T elevado, e em dois modelos de ansiedade experimental humana aplicados em voluntários sadios - o teste de simulaçäo de falar em público e o condicionamento das resposta de condutância de pele por estímulos sonoros. De modo geral, os resultados obtidos mostraram que os tratamentos farmacológicos que intensificam a funçäo das vias serotoninérgicas originárias do NDR aumentaram o medo condicionado e diminuíram o medo incondicionado. Tais resultados, portanto, säo compatíveis com as previsöes da teoria submetida à verificaçäo. Finalmente, discutem algumas das implicaçöes clínicas desses achados, especificamente no que se refere ao potencial terapêutico da d-fenfluramina no TP

Papel dual da serotonina na ansiedade

Os autores fazem revisao critica e seletiva das evidencias pre-clinicas, experimentais no ser humano e clinicas, que implicam a serotonina (5HT) nos estados de ansiedade, enfatizando sua participacao no transtorno do panico (TP) e no transtorno de ansiedade generalizada (TAG), e apresentam a teoria de DEAKIN e GRAEFF (1991), que procura integrar conhecimentos basicos e clinicos dentro de perspectiva evolutiva. Esta hipotese atribui dupla funcao a 5HT na regulacao de comportamentos defensivos, cujos correlatos clinicos seriam diferentes transtornos de ansiedade. Assim, postula que a via serotoninergica que se origina no nucleo dorsal da rafe (NDR) e inerva a amigdala intensifica o medo condicionado e, por extensao, a ansiedade anticipatoria e o TAG. Em contrapartida, a via que parte do mesmo nucleo e inerva a materia cinzenta periaquedutal dorsal inibe comportamentos defensivos do tipo luta ou fuga e, na clinica, os ataques de panico. A seguir, mostram os resultados de testes experimentais da referida teoria, realizados em modelo animal de ansiedade especialmente desenvolvido para este fim - o labirinto em T elevado, e em dois modelos de ansiedade experimental humana aplicados em voluntarios sadios - o teste de simulacao de falar em publico e o condicionamento das respostas de condutancia de pele por estimulos sonoros. De modo geral, os resultados obtidos mostraram que os tratamentos farmacologicos que intensificam a funcao das vias serotoninergicas originarias do NDR aumentaram o medo condicionado e diminuiram o medo incondicionado. Tais resultados, portanto, sao compativeis com as previsoes da teoria submetida a verificacao. Finalmente, discutem algumas das implicacoes clinicas desses achados, especificamente no que se refere ao potencial terapeutico da d-fenfluramina no TP.

Diagnóstico, classificaçäo (CID-10) e diagnóstico diferencial dos transtornos depressivos / Diagnosis, classification (ICD-10) and differential diagnosis of depressive disorders

Inicialmente, o autor descreve os sintomas mais característicos de depressäo. A seguir mostra a classificaçäo e as diretrizes diagnósticas da CID-10 para os transtornos depressivos. Depois, aborda a questäo do diagnóstico diferencial entre os diversos quadros depressivos e entre depressäo e outros transtornos psiquiátricos e näo-psiquiátricos, enfatizando que os sintomas cognitivos do quadro depressivo (ideias de suicídio, de menos-valia, de auto-reprovaçäo, visäo pessimista das coisas e anedonia) auxiliam muito nesta diferenciaçäo

Iatrogenia farmacológica em psiquiatria / Pharmacologic iatrogenic disorders in psychiatry

O autor faz uma revisäo sobre iatrogenia farmacológica empsiquiatria. Inicialmente, discorre sobre o conceito de iatrogenia, chamando atençäo para sua distinçäo de erro médico e de efeito colateral de um medicamento. A seguir, cita os tipos de iatrogenia farmacológica em psiquiatria ( distúrbios näo-psiquiátricos causados pelos psicofármacos e distúrbios psiquiátricos provocados por medicamentos näo-psicotrópicos), dando exemplos de cada um deles. Dá ênfase à discinesia tardia, síndrome maligna do neuroléptico, dependência e morte súbita pela sua gravidade e importância em psiquiatria clínica. além disso, comenta outros efeitos colaterais dos psicofármacos e relata alguns distúrbios psiquiátricos causadas pro medicamentos näo-psicotrópicos comumente utilizados na prática médica. Conclui que: 1) Os distúrbios iatrogênicos säo, na grande maioria das vezes, efeitos secundários, incidentais ou inesperados, de tratamento bem intencionado; 2) Os psiquiatras e profissionais de saúde mental familiarizados com eles estäo em melhor posiçäo para preveni-los; e 3) Os pacientes devem ser informados sobre a possibilidade de desenvolvimento de reaçöes indesejáveis para que auxiliem na sua detecçäo precoce

Iatrogenia farmacologica em psiquiatria

O autor faz uma revisao iatrogenia farmacologia em psiquiatria. Inicialmente, discorre sobre o conceito de iatrogenia, chamando atencao para sua distincao de erro medico e de efeito colateral de um medicamento. A seguir, cita os dois tipos de iatrogenia farmacologica em psiquiatria (disturbios nao-psiquiatricos causados pelos psicofarmacos e disturbios psiquiatricos provocados por medicamentos nao-psicotropicos), dando exemplos de cada um deles. Da enfase a discinesia tardia, sindrome maligna do neuroleptico, dependencia e morte subita pela sua gravidade e importancia em psiquiatria clinica. Alem disso, comenta outros efeitos colaterais dos psicofarmacos e relata alguns disturbios psiquiatricos causados por medicamentos nao-psicotropicos comumente utilizados na pratica. Conclui que: 1) Os disturbios iatrogenicos sao, na grande maioria das vezes efeitos secundarios, incidentais ou inesperados, de tratamento bem intencionado; 2) Os psiquiatras e profissionais de saude mental familiarizados com eles estao em melhor posicao para preveni-los; e 3) Os pacientes devem ser informacoes sobre a possibilidade de desenvolvimento de reacoes indesejaveis para que auxiliem na sua deteccao precoce.

Efeito da d-fenfluramina na ansiedade induzida por uma simulaçäo de falar em público / Effect of d-fenfluramine on anxiety induced by a simulated public speaking test

Com o intuito de continuar a investigaçäo sobre a funçäo da serotonina (5-HT) na ansiedade, 43 volunt rios sadios receberam, em condiçöes duplo-cegas, d-fenfluramina (15 a 30mg VO) ou placebo e foram submetidos a um teste de simulaçäo de falar em público, que consiste em falar em frente a uma videocâmara. O procedimento provocou aumento significativo da ansiedade subjetiva e da pressäo arterial sistólica. A droga atenuou esse aumento sem causar sedaçäo física ou mental. Além disso, a d-fenfluramina näo alterou de maneira significativa os parâmetros fisiológicos. A d-fenfluramina libera 5-Ht dos terminais nervosos e bloqueia sua recaptaçäo, estimulando indiretamente receptores 5-HT pós-sin pticos. Dessa forma, os resultados sugerem que a 5-HT inibe o substrato neural da ansiedade induzida pelo teste de simulaçäo de falar em público

Efeito da d-fenfluramina na ansiedade induzida por uma simulacao de falar em publico

Com o intuito de continuar a investigacao sobre a funcao da serotonina (5-HT) na ansiedade, 43 voluntarios sadios receberam, em condicoes duplo-cegas, d-fenfluramina (15 a 30 mg VO) ou placebo e foram submetidos a us teste de simulacao de falar em publico, que consiste em falar em frente a uma videocamera. O procedimento provocou aumento signigicativo da ansiedade subjetiva e da pressao arterial sistolica. A droga atenuou esse aumento sem causar sedacao fisica ou mental. Alem disso, a d-fenfluramina nao alterou de maneira signigicativa os parametros fisiologicos. A d-fenfluramina libera 5-HT dos terminais nervosos e bloquei sua recaptacao, estimulando indiretamente receptores 5-HT pos-sinapticos. Dessa forma, os resultados sugerem que a 5-HT inibe o substrato neural da ansiedade induzida pelo teste de simulacao de falar em publico.